Реконструктивная хирургия и реабилитация больных

Резюме. В статье освещены современные аспекты и возможности реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы, а также актуальные вопросы реабилитации в послеоперационном периоде. Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивная хирургия, реабилитация. Лечение рака молочной железы (РМЖ) остается сложной проблемой современной онкологии. В настоящее время существует возможность выполнения органосохранных оперативных вмешательств как на начальных стадиях РМЖ, так и после неоадьювантного лечения благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии . В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, производится радикальная мастэктомия, которая влечет за собой физические и эмоциональные последствия, важнейшими из которых являются утрата органа, потеря женственности, сексуальности, привлекательности и приводит к необратимым изменениям в социальной жизни . Особенно актуален этот вопрос у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобного рода операций становится непреодолимым барьером. Реконструкция молочной железы является единственным и эффективным решением данной проблемы . Она выполняется непосредственно или спустя некоторое время (отложенная реконструкция) после удаления молочной железы . История развития реконструктивных операций по восстановлению молочной железы после радикальной мастэктомии насчитывает 3-4 десятилетия. Операции подобного рода стали проводиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препаровке мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в кровои лимфообращение. Только во второй половине 80-х гг. прошлого века Petit и соавт. на основе своего исследования показал, и что выживаемость больных одинакова независимо от того, проводилась или нет восстановительная операция. В настоящее время, даже несмотря на отсутствие убедительных данных о канцерогенном и иммунодепрессивном эффекте силиконовых имплантатов, их использование, например в США возможно только в рамках клинических испытаний, одобренных Федеральным агентством по контролю над продуктами и лекарственными препаратами (FDA). К больным молодого возраста рекомендовано относиться особенно тщательно, а при настоятельной просьбе пациентки даже в случае плохого прогноза ей нельзя отказать в проведении реконструкции железы . Существуют три основных метода реконструкции молочной железы: использование искусственных имплантатов, собственных тканей и их комбинация. Необ — ходимым условием хорошего результата является достижение симметрии с контралатеральной стороной. Иногда для улучшения внешнего вида молочных желез часто бывают необходимы операции с противоположной стороны . На выбор метода реконструкции влияет множество параметров. Следует тщательно выбирать методику в зависимости от соматического состояния и возраста пациенток. Пластика молочной железы с использованием лоскута на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскут) гораздо более сложна и ассоциирована с возможной необходимостью в трансфузии крови и ее компонентов. Преимуществами данной методики являются адекватное кровоснабжение перемещенного лоскута при условии правильного технического обеспечения, возможность восстановления полного объема без использования имплантанта, эстетичность рубца в зоне забора лоскута, минимизация вмешательства на контралатеральной железе, изменение объема при изменении массы тела. Питающими сосудами являются глубокие нижние эпигастральные артерия и вены, выделенные до уровня входа в мышцу и пересеченные в области соединения с подвздошными сосудами . Однако учитывая, что данный тип вмешательства является травматичным, существуют противопоказания для реконструкции TRAM-лоскутом: тяжелая сопутствующая патология, ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и легких . Не менее распространенным, надежным и малотравматичным является метод перемещения тора ко-дор — сального лоскута. Вместе с тем следует учитывать, что лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический результат, восполняя полный объем утраченного органа. Пере ме щенный лоскут состоит из широчайшей мышцы спины и торако-дорзальных сосудов. Данный способ пластики широко используется при органосохранных операциях. К существующим недостаткам торако-дорзального лоскута следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, большая поверхность рубцов, деформация контура спины, при заборе большого объема мышцы . ОНКОЛОГИЯ № 2, 2011 РМЖ 43 В настоящее время в пластическую хирургию широко внедряются методы с использованием микрососудистых анастомозов. Достоинствами данной методики являются большая надежность традиционных методов перемещения лоскутов на питающей ножке, возможность в один этап перенести на место утраченного органа большие объемы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Таким образом, методика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами (TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом — ?с подкачкой?) получает широкое распространение. Использование свободного TRAM-ло ску та (на микрососудистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, позволяет моделировать и располагать его в различных вариантах, требуемых в конкретной операционной ситуации, а также менее травматично со стороны передней брюшной стенки (образование грыжи). Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые далее анастомозируются с торако-дорзальными сосудами, огибающими лопатку, или внутренними маммарными сосудами . Более совершенным методом реконструкции является DIEP — лоскут, при котором выделяются нижние эпигастральная артерия и вена без мышцы . Реконструкция молочной железы при помощи силиконовых протезов, наиболее часто используемая в мире, значительно проще в техническом плане, менее травматична для больных. Имеются два варианта имплантов: эндопротез, заполненный силиконовым гелем или физиологическим раствором, и тканевой экспандер, используемый для растяжения тканей с дальнейшей заменой на эндопротез. Существует комбинированный экспандер и эндопротез (Беккера), при установке которого возможно выполнение эндопротезирования за один этап . Из недостатков данного метода следует отметить: длительную лимфорею, капсулярную контрактуру, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приводящие иногда к необходимости удаления имплантата, разрывы и диффузия геля, проблемы порта. Однако с развитием новейших технологий современные протезы имеют многослойные оболочки, гель, обладающий высокой степенью связанности, текстурированную поверхность. После выполнения реконструкции молочной железы возможно использование лучевой терапии на грудную клетку и регионарные лимфатические узлы, как в адъювантном режиме, так и при возникновении локального рецидива (лучевая терапия в этом случае может скомпрометировать косметический эффект, увеличить частоту капсулярного фиброза, усилить болевой синдром и привести к необходимости удаления имплантата) . Реконструкцию сосково-ареолярного комплекса, также как и корригирующие операции на контралатеральной молочной железе, проводят отсрочено, обычно через 6 месяцев после первой операции. Наиболее часто для воссоздания соска используются местные кожные лоскуты, ареола восстанавливается при помощи пересадки кожи из паховой складки или внутрикожной татуировки . Важным вопросом, в частности, для больной РМЖ молодого возраста, считается реабилитация, которую осуществляет группа специалистов: хирург, радиолог, химиотерапевт, психолог, физиотерапевт. Реабилитация начинается с момента начала лечения, от выбора хирургического разреза до ведения послеоперационного периода, занятий лечебной физкультурой по специальной программе. Возникновение ранних или поздних послеоперационных осложнений существенно влияет на психологическое состояние пациентки . Пос ле выписки из стационара больным, перенесшим операцию на молочной железе, рекомендуется: не прекращать выполнять упражнения, принимать теплые ванны, огра ни — чивать нагрузки на ?больную? конечность, проводить периодическую элевацию руки, стараться избегать повреждений и микротравм. Реконструкция молочной железы, как говорилось ранее, также является одним из этапов реабилитации. Возвращение пациенток к активной жизни происходит достаточно эффективно. Про — тиво показаниями после лечения РМЖ могут быть: локальная и общая вибрация, производственный шум, источники локального нагревания или охлаждения, инфракрасное излучение, электромагнитное поле радиочастот, лазерное излучение, токсические вещества, постоянная физическая нагрузка, нервное перенапряжение. Таким образом, реабилитация больных РМЖ, в особенности молодого возраста, должна начинаться на догоспитальном этапе, продолжаться в условиях стационара и после выписки из него не менее 6-2 месяцев. Использование различных современных возможностей и методов влияния на качество жизни пациенток являются конечной целью реабилитации больных РМЖ Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1996. — 29 с. Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы. // Вестник Московского онкологического общества. — 2002. — №9. — С. 1-8. , Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. — М., 2003. — 148 с. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2000. — 196 с. Опухоли молочных желез // Маммология. — 2005. №1. — С. 14-22. , , Одномоментные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Тезисы II съезда онкологов СНГ «Онкология 2000». — Киев, 23-26 мая 2000. — 22. — С. 893. , Органосохраняющие и функционально щадящие операции при раке молочной железы. — М., 2000. — 179с. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2001.- №3. — С. 36-39. Рак молочной железы / , , . — М.: Издательство РАМН, 2005. — 479 с. Значение предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы // Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. — М., 21-23 ноября 2000. — С. 43-45. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения РМЖ и формирование при них механизмов психологической защиты: Автореф. дис. канд. псих. наук. — Челябинск, 2000. — 25 с. Agha-Mohammadi S., C.D.L. Cruz, Hurwitz D.J. Breast reconstruction with alloplastic implants // Journal of Surgical Oncology. — Nov. 2006 — 94 — 6. — P. 471-478 Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer // J. Clin. Oncol. — 1998. — 16. — 8. — P. 2672-2685. Hanby M., Ryder K., Hamed H., Fentiman I.S. Breast carcinoma in women age 25 years or less // Cancer — Feb. 2002 — 94. — 3. — P. 606-614.