Использование трехмерной дентальной компьютерной томографии

Введение. Трехмерное изображение зуба, получаемое при дентальной компьютерной томографии в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта, пародонта трабекулярной костной структуры альвеолярных отростков челюстей . Опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии на аппарате «3DX/FPD Accuitomo» (Япония) свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в терапевтической стоматологии, а также о возможности повышения качества и эффективности эндодонтического лечения осложненного кариеса на основании полученных данных . Эффективность эндодонтического лечения зависит от особенностей анатомического строения корневых каналов и используемых технологий. Вариабельность анатомического строения корневых каналов зубов в значительной степени создает сложности при их обработке. Поперечное послойное изображение корневого канала на всем протяжении корня позволяет оценить конфигурацию канала, наличие его дельтовидных разветвлений на разных уровнях. Достоверную информацию о форме поперечного сечения канала возможно получить только по рентгеновскому изображению корня зуба в трансверзальной плоскости на дентальной компьютерной томограмме . Цель исследования. Оптимизировать диагностику и лечение осложненного кариеса зубов с использованием цифровой томографии. Материалы и методы. Обследовано 105 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет у которых изучены особенности клинической картины хронического периодонтита (в стадии ремиссии и обострения), а также лучевая симптоматика инфекционно-воспалительного процесса зубочелюстной области. Перед началом эндодонтического лечения пациентов выполнено и изучено 105 компьютерных томограмм и ортопантомограмм. После проведения эндодонтического лечения пациентам произведено 85 внутриротовых периапикальных рентгенограмм через 6 месяцев. Результаты цифровой КТ сравнивались с данными внутриротовой рентгенографии после пломбирования корневых каналов. Оценивалась эффективность цифровой КТ в отношении повышения качества эндодонтического лечения. Результаты и их обсуждение. На основании полученных дополнительных диагностических данных с применением цифровой объемной томографии удалось оптимизировать этапы эндодонтического лечения различных причинных зубов. Установлено, что для оценки степени искривленности корня зуба важны фронтальная и сагиттальная проекции на компьютерной томограмме причинного зуба . Корневые каналы с искривлениями в двух плоскостях наиболее сложно поддаются инструментальной обработке. Это связано со значительно возрастающим сопротивлением при вращении инструмента в искривленном корневом канале и опасностью его заклинивания, деформации и поломки. При изгибах корня и искривлениях канала в двух плоскостях с помощью трехмерной дентальной КТ есть возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответствующим образом регулируя значение вращательного момента и скорость вращения. При прохождении и расширении канала ручными инструментами применяли приемы предварительного изгибания эндодонтических инструментов. Для предотвращения создания «ступенек» на наружной кривизне канала при апикальном введении инструментов и расширении канала последовательно увеличивали их диаметр с использованием стандартных и промежуточных размеров (по ISO), например: 0,6; 0,8; 10; 12; 15; 17; 20; 22; 25; 27; 30 и т.д. Особенно важное значение это имело при обработке каналов, искривленных в двух плоскостях. Согласно современным представлениям о требованиях к качеству инструментальной обработки корневых каналов, необходимо считать приоритетным их механизированную обработку машинными никель-титановыми, высококонусными полновращающимися инструментами. Это могут быть инструменты одной из систем — ProFiles; ProTaper; System GT Rotory Files; K3; RaCe; FlexMaster. Все они позволяют обработать канал, придав ему равномерную конусовидную форму по протяжению, с оптимальным округлым поперечным сечением, и при этом не нарушая его анатомии в целом, не создавая «перемещения» в верхушечной части и повреждения целостности стенок корня. Обработка ручными инструментами явилась практически обязательным условием и применялась для первичного прохождения канала, выполнения начальных этапов препарирования. Однако основной объем работы по формированию каналов проводился машинными инструментами. Это ускоряло обработку каналов и делало ее более предсказуемой и стандартизированной. Для безопасного препарирования машинными инструментами важно контролировать и регулировать величину вращательного момента (torgue), что позволяло избежать поломки инструмента в канале из-за возможной торсионной перегрузки. Обязательно следовало использовать эндодонтический мотор (электронный эндодонтический привод) или понижающий наконечник с регулируемым вращательным моментом (например, «SiroNiTi»). В каналах со значительными искривлениями, особенно в двух плоскостях, сопротивление вращающемуся инструменту возрастает, что повышает вероятность его поломки. Рекомендации по выбору оптимальных значений вращательного момента в настоящее время основаны на необходимости учитывать конусность и диаметр инструмента, т.е. его прочность. Для этого предлагаются специальные таблицы (Torgue Card) для выбора режимов работы наконечников, а в электронных эндодонтических приводах оптимальные параметры заложены в программу применительно к каждому виду инструмента. Но нигде не учитывались характеристики самого обрабатываемого канала — его диаметр, искривленность, форма поперечного сечения. В зависимости от клинической ситуации, сложности обрабатываемого канала, его искривленности и диаметра нужно было дополнительно регулировать значение torgue. Одним из важных признаков, который следует учитывать, является величина искривленности корня в двух плоскостях. В каналах, имеющих одно или два искривления по протяжению, рекомендуем дополнительно уменьшить (torgue) по сравнению со стандартными значениями на 10-20%. Выявлено, что корневые каналы с искривлениями в двух плоскостях наиболее сложно поддаются инструментальной обработке. Это связано со значительно возрастающим сопротивлением при вращении инструмента в искривленном корневом канале и опасностью его заклинивания, деформации и поломки. Учитывая, что в большинстве случаев препарирование каналов производилось машинными никель-титановыми полновращающимися инструментами при помощи эндодонтических приводов, задача оптимального регулирования вращательного момента с учетом сложности строения канала являлась наиболее важной. Известно, что вращательный момент (torgue) чаще всего регулируется в зависимости от прочности инструмента. Для машинных инструментов меньших диаметров (20; 25 ISO) и небольшой конусности (2-4%) предусмотрены и запрограммированы в режимах работы эндодонтических приводов более низкие значения скорости вращения (в среднем 150-200 об/мин). Большинство современных эндодонтических приводов позволяют избежать поломки инструмента в обрабатываемом канале благодаря наличию функции «авто-реверс», предупреждающей поломку инструмента. Для выбора режимов препарирования при помощи наконечника SiroNiTi (Sirona) предложена специальная таблица (Torgue Card), определяющая значение величины вращательного момента в зависимости от характеристик инструмента (диаметр, конусность). Для безопасного препарирования корневых каналов машинными полно-вращающимися никель-титановыми инструментами детально оценивали особенности их строения, используя дентальную компьютерную томографию. Инструментальная обработка корневых каналов щелевидной формы имеет свои особенности и требует изменения характера движений инструмента. Выполняются активные вычищающие движения в боковом направлении в сторону суженной части канала. При обработке устьевой части щелевидного корневого канала применяли устьевые развертки из системы ProTaper-Sx и S1, FlexMaster-Intro и из System GT Rotory Files-инструменты 10/20 и 08/20. Для препарирования средней 1/3 канала использовали ProTaper-S1 и S2 или инструменты из системы System GT Rotory Files-инструменты 06/20 и 08/20. Препарирование верхушечной части корневого канала наиболее безопасно и эффективно заканчивать системами инструментов с конусностью 2-4%, с максимальной конусностью — до 6%. Во всех случаях препарирования машинными NiTi-инструментами, предварительное прохождение и расширение канала проводили ручными инструментами, поэтапно, по принципу многоступенчатой «ковровой дорожки». В процессе препарирования стремились придать щелевидному каналу овальную форму. При препарировании щелевидных каналов могут возникнуть значительные трудности. Щелевидные сужения, часто по-разному выраженные на отдельных уровнях канала по протяжению, могут быть заполнены инфицированным содержимым — распадом ткани корневой пульпы, дентинной «стружкой» после инструментальной обработки и другими органическими субстрактами, являющимися питательной средой для патогенных микроорганизмов. Очистка зоны щелевидного сужения требует значительных усилий и большой осторожности. Инструмент следует вводить в канал в апикальном направлении со стороны основного просвета, с очень легким кратковременным усилием, а затем выметающим движением, прижимая к стенке в области щелевидного сужения, выводить наружу. Обрабатывая такой канал, необходимо использовать больший, чем обычно, объем антисептика (не менее 15 мл). Применение 3% раствора гипохлорида натрия способствует растворению органической части содержимого канала, и только благодаря обильному промыванию может быть очищена область щелевидного сужения его просвета. Трехмерная дентальная КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического периодонтита. Она обладает большей разрешающей способностью в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы рентгенологического исследования зубов, позволяя выявлять резорбцию костной ткани и расширение периодонтальной щели, начиная с 1-2 мм в диаметре . При расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов, изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики. Заключение. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии, возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции, планирование консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта. Соловьева, -рентгенологическая оценка эффективности эндодонтического лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей / // Клинич. стоматология. — 1998. — № 4. — С. 62 — 64. Васильев, диагностика в стоматологии / , , — М.:ГЭОТАР — Медицина, 2008. — 656 с. Мчелидзе, дентальный компьютерный томограф 3DХ Accuitomo/FРD — диагностика 21 века / — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2007. — 144 с. Чибисова, диагностика в амбулаторной стоматологии / М.А Чибисова, , — СПб.: Институт стоматологии, 2002. — 368 с. Чибисова, дентальная компьютерная томография в терапевтической стоматологии и эндодонтии / // Новые технологии в стоматологии: материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб, 2008. — С. 244. Шмидт, диагностики осложненного кариеса зубов с использованием цифровой объемной томографии / , // Вестн. Воен.-мед. академии. — СПб, 2009. — № 4 (28). — С. 145. Прохватилов, лечения осложненного кариеса зубов с применением трехмерной компьютерной томографии / , , // Вестн. Воен.-мед. акад. — СПб, 2009. — № 4 (28). — С. 102.